Sistema de Validación de Prestaciones Médicas en linea

Objetivos del sistema

El sistema ADA-SALUS de Validación está diseñado y desarrollado por profesionales de la medicina, administración e informática, y facilita la validación de prestaciones de salud en linea: prestaciones médicas, prestaciones farmacéuticas, prestaciones odontológicas, y prestaciones de otras profesiones. El sistema puede ser instalado en un Centro de Datos propio, con acceso a través de la intranet (Lan) o internet, o externo en nuestro Centro de Datos, con acceso a través de Internet en la modalidad de Software como Servicio.

Sistema informático integral que resuelve la necesidad de las Entidades de Administración de la Salud y de los Prestadores de Servicios de Salud, a fin de contar con un sistema de control y gestión de las prestaciones médico-asistenciales

Sistema informático en linea que permite validar la identidad de los Afiliados a ser atendidos por los Prestadores, solicitar la ejecución de prestaciones, realizar prescripciones, y autorizar o rechazar las solicitudes en base a reglas predeterminadas en función de los convenios entre las Administradoras de salud y los Prestadores, y las coberturas y condicionantes de los planes de salud

Introducir una nueva dimensión en el control del gasto prestacional, conectando en linea a empresas Administradoras de Salud, Prestadores y Beneficiarios, garantizando la integración de los servicios y objetivos correspondientes a las tres visiones

Resguardar los aspectos administrativos, financiero y contable

Objetivos médicos

Mejora continua del cuidado de la salud

Aceptación y satisfacción del paciente interno y externo

Aseguramiento de la calidad de la atención médica permitiendo que el sistema valide la coherencia prestacional

Proporcionar información y seguridad a los responsables de la atención

Optimización de la definición de los servicios asistenciales

Estandarización de la información médica a través del uso de codificaciones internacionales de diagnósticos, prestaciones y medicamentos

Obtención de estadísticas médicas que permitan realizar una correcta distribución de los recursos

Guiar el proceso de atención a través del uso de estándares médicos

Obtención de estadísticas médicas

Objetivos administrativos y financieros

Unificar y concentrar el tráfico de solicitudes de servicios y transacciones del sistema de Salud entre los Entes financiadores, Entidades Prestadoras y Centro de Autorizaciones.

Validar las prestaciones en linea, según normas y reglas de cada Plan de Salud y coberturas

Validar en linea la situación de morosidad de Afiliados

Ahorro en costos por control más específico

Evitar el fraude prestacional y la sobreprestación de prácticas

Registración de las prestaciones ejecutadas y comunicación de las mismas al sistema de Back Office del Ente Financiador

Seguimiento de planes y programas de trabajo

Participación directa de la auditoría a través de la autorización en linea de prestaciones

Reducción del esfuerzo en administración

Estadísticas y monitoreo inmediato

Evaluación permanente de resultados

Objetivos asistenciales

Mejorar la calidad de los servicios brindados al afiliado

Eliminar las demoras en la atención médica al paciente

Autorización de prestaciones en forma inmediata sin necesidad de concurrir a la administradora de salud para la búsqueda de órdenes

Agilización de la adquisición de medicamentos sin rechazos ni dificultades para los afiliados

Mejorar la comunicación entre los afiliados, las administradoras de salud y los  prestadores de servicios de salud

Agilidad en la reserva y asignación de turnos de atención

Objetivos técnicos

Facilitar la recuperación y explotación de la información para facilitar la toma de decisiones

Seguridad y confiabilidad de la información al mejor costo-beneficio

Explotación gráfica de la información

Estandarización de la información médica

Integración con los sistemas de Back Office de las administradoras de salud

Garantizar la escalabilidad

Estándares

El uso de estándares posibilita la transferencia de información dentro de la empresa administradora de salud y con los centros de atención

Permiten una mejor comunicación entre prestadores de servicios, pacientes y empresas administradoras

Permiten la generación de estadísticas e información epidemiológica

Se usan los estándares: ICD9 o ICD10, Clasificación de Prácticas, y otros

Acceso al sistema

El usuario accede al sistema a través de la WEB pública sin necesidad de requerimientos especiales. Sólamente utiliza un navegador de internet (browser) y una conexión a internet.

El uso de SSL3 (Secure Socket Layer) permite que un servidor se autentifique ante un cliente, que un cliente se autentifique ante un servidor y que se establezca una conexión cifrada entre ellos.

El uso de un módulo propio de seguridad, especificando "nombre de usuario", "clave de acceso" y "roles de usuario" con permisos asignados, permite que el sistema identifique al usuario y establezca derechos de acceso.

Arquitectura utilizada

Arquitectura de 3 capas: Datos, Negocios, Usuario

Tecnologías utilizadas

Java

Html, Xml, Css, Ajax, Javascript

Motor de templates Webmacro

Motor de persistencia en Java

Base de Datos

Posibles motores de bases de datos: Oracle 9i/10g/11g, Postgre, SQL Server, My Sql

FUNCIONALIDADES

Configuración: Tablas básicas

Configuración de datos básicos de parametrización

Tablas de: Estado civil, Escolaridad, Nivel socio-económico, Parentesco, Tipos de documento, Países, Provincias/Estados, Localidades,  Entes financiadores incluidos en el sistema, Usuarios, Zonas de costo, Sucursales, Oficinas/agencias, Modalidades de pago

Estandarización de la información médica a través de la codificación de Diagnósticos, Prácticas médicas, Monodrogas, Medicamentos, etc

Definición de características de Prestaciones médicas: requerimiento de autorización, tipos de prestadores intervinientes (especialista, cantidad de ayudantes, anestesista), topes por cantidad, etc

Definición de coherencia prestacional (correspondencia de Diagnósticos y Prácticas médicas)

Definición de coherencia farmacológica (correspondencia de Diagnósticos y Monodrogas y Medicamentos)

Consultas por distintos criterios de búsqueda

Reportes

Información capturada desde sistema de Back Office de la Administradora

Afiliaciones: convenios individuales y colectivos, datos de titulares y beneficiarios

Planes de salud: caracteristicas, coberturas, carencias, etc.

Prestadores: convenios, profesionales, listas de valores, servicios, domicilios

Contratos o Pólizas para el caso de Aseguradoras de Salud

Módulo de Prestadores

Ingreso de Beneficiario a ser atendido: validación de identidad, verificación de morosidad, habilitación de prestaciones permitidas según Plan médico

Búsqueda de Beneficiarios 

Atención Ambulatoria: indicación de prácticas médicas realizadas, selección de práctica derivada al profesional, indicación de prácticas a realizar y generación de pedido de autorización a la administradora de salud, ejecución y registro de las prácticas, derivación de prácticas, consulta de historia de prestaciones realizadas al Afiliado

Atención de Hospitalización (internación): admisión de Hospitalización,  generación de pedido de autorización a la administradora de salud, verificación de diagnósticos anteriores similares, registro de informes médicos (ingreso, evolución y egreso), registro del tratamiento, indicación de prácticas médicas realizadas, registro de consumos de medicamentos y materiales, registro de informes de evaluación, registro de presupuestos de servicios, registro de facturas de servicios. 

Validaciones de reglas de negocio: planes de salud, coberturas básicas, beneficios adicionales, vigencia de afiliaciones o contratos, límites de cobertura por plan, tipos de atención y prestación, carencias, inclusiones y exclusiones, estado de afiliados, valores de servicios de prestadores, límites

Herramientas de monitoreo y control de autorizaciones y servicios, a través del registro de alertas de posible rechazo del sistema de acuerdo al análisis de reglas de negocio y registro de decisiones tomadas por los auditores

Consultas de Ambulatorios y Hospitalizaciones y sus documentos componentes

Consultas de: Clasificación de prácticas, Clasificación de diagnósticos, Coherencias diagnóstico-prácticas, Coherencias diagnóstico-farmacológica

Módulo de Auditoría

Acceso a auditorías pendientes: prácticas realizadas, prácticas solicitadas, prácticas derivadas, prescipciones de medicamentos, admisiones.

Búsqueda de Beneficiarios 

Auditoría de Atención Ambulatoria: Visualización de solicitudes de auditoría de prácticas y prescripciones, evaluación de cada situación, autorización o rechazo, avisos de prácticas auditadas, derivaciones y asignaciones a Prestadores para su ejecución, consulta de historia de prestaciones realizadas al Afiliado, consulta de Reglas de negocio

Auditoría de Atención de Hospitalización (internación): Visualización de solicitudes de Hospitalización, evaluación de cada situación, autorización o rechazo del servicio, avisos de internaciones  auditadas, control de informes médicos (ingreso, evolución y egreso), control de tratamientos, generación de informes de evaluación, control de visitas de auditores, consulta de historia de servicios realizados al Afiliado, consulta de reglas de negocio,  autorización o rechazo de presupuestos y facturas, emisión de liquidaciones de Hospitalizaciones, control de consumos de medicamentos y materiales 

Validaciones de reglas de negocio: planes de salud, coberturas básicas, beneficios adicionales, vigencia de afiliaciones o contratos, límites de cobertura por plan, tipos de atención y prestación, carencias, inclusiones y exclusiones, estado de afiliados, valores de servicios de prestadores, límites

Herramientas de monitoreo y control de autorizaciones y servicios, a través del registro de alertas de posible rechazo del sistema de acuerdo al análisis de reglas de negocio y registro de decisiones tomadas por los auditores

Consultas de Ambulatorios y Hospitalizaciones y sus documentos componentes

Consultas de Afiliaciones, Contratos, Planes de Salud, Convenios de Prestadores

Consultas de: Clasificación de prácticas, Clasificación de diagnósticos, Coherencias diagnóstico-prácticas, Coherencias diagnóstico-farmacológica

Módulo de Administración y Gerencia de Administradora

Estadísticas de atención Ambulatoria y de atención de Hospitalización, en linea

Cálculo de Indices de decisión

Consulta y reportes de toda la información procesada en el sistema

Control de registros de Auditoría

Liquidación de Facturación de Prestadores

Gestión de pagos a Prestadores

Gestión de Cartas avales

Módulo de Afiliados

Consulta de Cartillas de Prestadores

Reserva de turnos de atención de Prestadores

Consulta de Afiliación, Plan de salud y coberturas incluidas

Consulta de historia de consumos

Consulta de autorizaciones de prestaciones y servicios pendientes

Seguridad

Administración de Usuarios, Roles y Niveles de acceso

Definición de funciones del sistema, habilitadas por Rol

Administración de Seguridad del sistema

Administración de Usuarios y Privilegios

Consultas de Usuarios y privilegios por distintos criterios de búsqueda

Reportes